טופס פרטי תושב באירוע חירום

תושב/ת יקר/ה,

אנחנו באירוע חירום. על מנת לסייע לך, נודה על מילוי הטופס.

*מילוי הטופס אינו חובה, אבל מסייע לקבלת שירות יעיל ומותאם לצרכים שלך בעת הזו.

בברכה,

האגף לשירותים חברתיים, עירית רמת-גן

שם משפחה (חובה)

שם פרטי (חובה)

תעודת זהות (חובה)

רחוב

מס בית

קומה

מספר דירה

כמה אנשים גרים איתך בדירה?

מספר טלפון

טלפון נייד (חובה)

מגדר זכר נקבה אחר

האם מתגורר בבית אדם מבוגר (מעל גיל 60)? כן לא

כמה ילדים עד גיל 12 מתגוררים איתך?

כמה ילדים בין גילאי 13-18 מתגוררים איתך?

מגבלה פיזית או אחרת

הערות נוספות

מתפנה:

אנא סמנ/י (חובה) המידע שנמסר על ידי נמסר בהסכמתי וברצוני המלאים, ואני מודע/ת לכך שהוא יישמר במאגרי המידע של עיריית רמת גן, או של גורם אחר מטעמה. ידוע לי ואני מסכימ/ה כי המידע ישמש את העירייה, או מי מטעמה, לצורך סיוע לתושב/ת ע"י טופס פרטי תושב לאירוע חירום, וכן לצורך מתן שירות לתושב. ידוע לי כי לא חלה עליי חובה חוקית למסור את המידע, וכי אוכל לבקש לתקן את המידע אודותיי, המצוי בידי העירייה, בהתאם לחוק הגנת הפרטיות, התשמ"א-1981.

טופס פרטי תושב באירוע חירום

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

תושב/ת יקר/ה,

אנחנו באירוע חירום. על מנת לסייע לך, נודה על מילוי הטופס.

*מילוי הטופס אינו חובה, אבל מסייע לקבלת שירות יעיל ומותאם לצרכים שלך בעת הזו.

בברכה,

האגף לשירותים חברתיים, עירית רמת-גן

מגבלה פיזית או אחרת

האם דף זה עזר לך?

טופס פרטי תושב באירוע חירום

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

תושב/ת יקר/ה,

אנחנו באירוע חירום. על מנת לסייע לך, נודה על מילוי הטופס.

*מילוי הטופס אינו חובה, אבל מסייע לקבלת שירות יעיל ומותאם לצרכים שלך בעת הזו.

בברכה,

האגף לשירותים חברתיים, עירית רמת-גן

מגבלה פיזית או אחרת

האם דף זה עזר לך?

שתף את העמוד